Serviço

Formulário de Solicitação de Pagamento de Contrato

Denis Cezar Fonseca
04/10/2024 - 10:23 - atualizado em 04/10/2024 - 10:23
Público-alvo: 
Professor
Técnico Administrativo
Definição: 

Folha contendo dados fixos impressos e espaços a serem acrescentados com os dados variáveis, usada para registrar informações sintéticas e pontuais.

Tipo de processo sugerido: Orçamento e Finanças: Pagamento a Pessoa Jurídica 

Exemplo de Documento: 

UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA
Setor de Arquivo

Av. Cesário Alvim, 1457 - Bairro Aparecida, Uberlândia-MG, CEP 38400-902
Telefone: (34) 3236-3892 - http://www.ufu.br - www.ufu.br - searq@reito.ufu.br
  

Timbre

 

Formulário de Solicitação de Pagamento de Contrato

DADOS DO CONTRATO

Nº CONTRATO

NOME CONTRATADA

 

 

CNPJ

VIGÊNCIA ATUAL

LICITAÇÃO

PROCESSO

 

 

 

 

Nº PORTARIA FISCAIS

NOME

SIAPE

TIPO DE FISCALIZAÇÃO

 

 

 

Gestor

 

 

 

Fiscal Técnico

 

 

 

Fiscal Administrativo

 

 

 

Fiscal Setorial

OBJETO (RESUMO)

 

FORMA DE PAGAMENTO

 

UNIDADE GESTORA

 

UFU 154043

 

HC 150233

SETOR GESTOR

 

 

DADOS FINANCEIROS DO PAGAMENTO

ITEM DO CONTRATO DESCRIÇÃO DO ITEM Nº UGR DESCRIÇÃO UGR Nº EMPENHO Nº FATURA NOTA FISCAL MÊS PARCELA Nº MEDIÇÃO R$ VALOR CONTRATADO R$ SUPRESSÃO GLOSA/MULTA R$ VALOR FATURADO
                     
                     
                     
                     
TOTAL          

 

NOTAS/OBSERVAÇÕES

RETENÇÃO CONTA VINCULADA

 

SUPRESSÃO/GLOSA

 

MULTA

 

PERÍODO P/ PGTO

 

HÁ ATIVOS A SEREM TOMBADOS?

(   ) NÃO      (   ) SIM - NÚMERO DO PROCESSO DE TOMBAMENTO RELACIONADO:          

ATESTAMENTO

Em cumprimento ao art. 63, §2º, III da Lei 4.320 de 17/03/1964, ATESTO que o(s) serviço(s) e/ou fornecimento do objeto contratado descrito(s) na(s) Nota(s) Fiscal(is)/ Fatura(s)/ Recibo(s) acima identificado(s) está(ão) de acordo com o especificado em Contrato, e SOLICITO O PAGAMENTO.

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