Formulário de Solicitação de Pagamento de Contrato
Folha contendo dados fixos impressos e espaços a serem acrescentados com os dados variáveis, usada para registrar informações sintéticas e pontuais.
Tipo de processo sugerido: Orçamento e Finanças: Pagamento a Pessoa Jurídica
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA Av. Cesário Alvim, 1457 - Bairro Aparecida, Uberlândia-MG, CEP 38400-902 |
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Formulário de Solicitação de Pagamento de Contrato
DADOS DO CONTRATO
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Nº CONTRATO |
NOME CONTRATADA |
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CNPJ |
VIGÊNCIA ATUAL |
LICITAÇÃO |
PROCESSO |
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Nº PORTARIA FISCAIS |
NOME |
SIAPE |
TIPO DE FISCALIZAÇÃO |
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Gestor |
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Fiscal Técnico |
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Fiscal Administrativo |
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Fiscal Setorial |
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OBJETO (RESUMO) |
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FORMA DE PAGAMENTO |
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UNIDADE GESTORA |
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UFU 154043 |
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HC 150233 |
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SETOR GESTOR |
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DADOS FINANCEIROS DO PAGAMENTO
| ITEM DO CONTRATO | DESCRIÇÃO DO ITEM | Nº UGR | DESCRIÇÃO UGR | Nº EMPENHO | Nº FATURA NOTA FISCAL | MÊS PARCELA | Nº MEDIÇÃO | R$ VALOR CONTRATADO | R$ SUPRESSÃO GLOSA/MULTA | R$ VALOR FATURADO |
| TOTAL | ||||||||||
NOTAS/OBSERVAÇÕES
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RETENÇÃO CONTA VINCULADA |
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SUPRESSÃO/GLOSA |
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MULTA |
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PERÍODO P/ PGTO |
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HÁ ATIVOS A SEREM TOMBADOS? |
( ) NÃO ( ) SIM - NÚMERO DO PROCESSO DE TOMBAMENTO RELACIONADO: |
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ATESTAMENTO |
Em cumprimento ao art. 63, §2º, III da Lei 4.320 de 17/03/1964, ATESTO que o(s) serviço(s) e/ou fornecimento do objeto contratado descrito(s) na(s) Nota(s) Fiscal(is)/ Fatura(s)/ Recibo(s) acima identificado(s) está(ão) de acordo com o especificado em Contrato, e SOLICITO O PAGAMENTO. |