REQUERIMENTO DE CADASTRO DE DEPENDENTES

 

Ao(À) Senhor(a) Pró-Reitor(a) de Gestão de Pessoas

 

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE

Nome:	@nome_interessado@
CPF:		SIAPE:
E-mail:		Campus:
Telefone:

 

SOLICITAÇÃO

Requer alteração no cadastro de dependente, conforme dados abaixo e documentação anexa.

 

Nestes termos, pede deferimento.

 

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DADOS DO DEPENDENTE "A"

	INCLUSÃO	Motivo:
	EXCLUSÃO
	ALTERAÇÃO

 

Grau de parentesco:		Cônjuge		Companheiro		Filho		Enteado		Pais
		Outros - especificar:

 

Nome do dependente:		[nome do dependente]
Data de nascimento:		[dd/mm/aaaa]	Sexo:	( ) Feminino         ( ) Masculino		Nacionalidade:	[informe]
Nome da mãe:		[...]
CPF:		[é imprescindível preencher]
Certidão	( ) Nascimento      ( ) Casamento		Nome do Cartório:
UF:	[UF do cartório]	Nº:	[número]	Folha:	[nº folha]	Livro:	[nº livro]
ou nova certidão:		[número da certidão]
Reg. Geral nº	[número]	Data de expedição:		[dd/mm/aaaa]	Órgão Expedidor:	[nome do órgão]

 

Benefícios requeridos para o dependente:

Auxílio pré - escolar				Dependência de Imposto de Renda				Acompanhamento de familiar doente
	SIM		NÃO		SIM		NÃO		SIM		NÃO

 

DADOS DO DEPENDENTE "B"

	INCLUSÃO	Motivo:
	EXCLUSÃO
	ALTERAÇÃO

 

Grau de parentesco:		Cônjuge		Companheiro		Filho		Enteado		Pais
		Outros - especificar:

 

Nome do dependente:		[nome do dependente]
Data de nascimento:		[dd/mm/aaaa]	Sexo:	( ) Feminino         ( ) Masculino		Nacionalidade:	[informe]
Nome da mãe:		[...]
CPF:		[é imprescindível preencher]
Certidão	( ) Nascimento      ( ) Casamento		Nome do Cartório:
UF:	[UF do cartório]	Nº:	[número]	Folha:	[nº folha]	Livro:	[nº livro]
ou nova certidão:		[número da certidão]
Reg. Geral nº	[número]	Data de expedição:		[dd/mm/aaaa]	Órgão Expedidor:	[nome do órgão]

 

Benefícios requeridos para o dependente:

Auxílio pré - escolar				Dependência de Imposto de Renda				Acompanhamento de familiar doente
	SIM		NÃO		SIM		NÃO		SIM		NÃO

 

DADOS DO DEPENDENTE "C"

	INCLUSÃO	Motivo:
	EXCLUSÃO
	ALTERAÇÃO

 

Grau de parentesco:		Cônjuge		Companheiro		Filho		Enteado		Pais
		Outros - especificar:

 

Nome do dependente:		[nome do dependente]
Data de nascimento:		[dd/mm/aaaa]	Sexo:	( ) Feminino         ( ) Masculino		Nacionalidade:	[informe]
Nome da mãe:		[...]
CPF:		[é imprescindível preencher]
Certidão	( ) Nascimento      ( ) Casamento		Nome do Cartório:
UF:	[UF do cartório]	Nº:	[número]	Folha:	[nº folha]	Livro:	[nº livro]
ou nova certidão:		[número da certidão]
Reg. Geral nº	[número]	Data de expedição:		[dd/mm/aaaa]	Órgão Expedidor:	[nome do órgão]

 

Benefícios requeridos para o dependente:

Auxílio pré - escolar				Dependência de Imposto de Renda				Acompanhamento de familiar doente
	SIM		NÃO		SIM		NÃO		SIM		NÃO

 

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DECLARAÇÃO

Declaro que as informações aqui prestadas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade. Declaro ainda que anexei a este formulário a cópia de todos os documentos necessários, elencados abaixo, e comprometo-me a atualizar o presente cadastro sempre que houver qualquer alteração na situação/relação dos dependentes.

 

14 de março de 2024

 

 

 

Legislação:

Auxílio pré-escolar: Decreto Nº 977, de 10 de setembro de 1993.

Dependência de Imposto de Renda: Lei Nº 9.250, de 26 de dezembro de 1995 - art. 35.

Acompanhamento de familiar doente: Lei Nº 8.112, de 11 de dezembro de 1990 - art. 83.

Saúde Suplementar: Portaria Normativa Nº 01, de 09 de março de 2017. Contato do Setor de Saúde Suplementar (DIRQS): 3225-8074/8082

 

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Instruções:

1. Preencher e assinar o requerimento.

2. Anexar os documentos pessoais conforme listado abaixo.

3. Enviar o processo para DIPES (servidores lotados no Campus Umuarama, Monte Carmelo, Patos de Minas ou Ituiutaba) ou DIMOR (servidores dos demais campi).

 

Documentos necessários:

• CÔNJUGE: CPF, Certidão de Casamento e Carteira de Identidade;

• COMPANHEIRO (A): CPF, Termo de União Estável (Cartório) ou Declaração de União Estável (disponível em anexo), Carteira de Identidade;

• FILHO(A) OU ENTEADO(A) MENOR DE 21 ANOS: CPF e Certidão de Nascimento ou Carteira de  Identidade. Obs: Neste caso, quando o dependente estudante completa 21 anos, o servidor deve apresentar imediatamente o comprovante de matrícula atualizado (Ensino Superior ou Escola Técnica de Segundo Grau) para continuar recebendo os benefícios solicitados.

• FILHO(A) OU ENTEADO(A) UNIVERSITÁRIO(A) OU CURSANDO ESCOLA TÉCNICA DE SEGUNDO GRAU DE 21 A 24 ANOS: CPF, Certidão de Nascimento ou Carteira de Identidade e Comprovante de Matrícula Atualizado;

• MENOR DE 21 ANOS QUE O SERVIDOR CRIE E EDUQUE E QUE DETENHA A GUARDA JUDICIAL: CPF, Termo de Guarda Judicial e Certidão de Nascimento ou Carteira de Identidade;

• PAIS QUE SÃO DEPENDENTES ECONÔMICOS: CPF, Declaração de Dependência Econômica (disponível em anexo) e Certidão de Casamento ou Carteira de Identidade;

• PAIS QUE NÃO SÃO DEPENDENTES ECONÔMICOS: CPF, Certidão de Nascimento ou Carteira de Identidade;

• AVÓS E BISAVÓS QUE SÃO DEPENDENTES ECONÔMICOS: CPF, Declaração de Dependência Econômica (disponível em anexo) e Carteira de Identidade;

• FILHO INVÁLIDO OU INCAPACITADO FÍSICO/MENTAL: CPF, Laudo da Junta Médica Oficial e Certidão de Nascimento ou Carteira de Identidade;

• PESSOA DA QUAL O SERVIDOR SEJA TUTOR OU CURADOR: CPF, Termo de Tutela ou Curatela e Carteira de Identidade.