Nome*:

CPF*:

E-mail*:

RG*:

Data de nascimento*:

Telefone 1*:

Telefone 2:

Telefone 3:

Endereço*:

[rua/Avenida/Praça]

Número*:

Complemento:

Bairro*:

CEP*:

Cidade*:

Estado*:

Cargo/Especialidade*:

(conforme concurso/edital)

Técnico-Administrativo - Nível C

Professor Efetivo (20h ou 40h)

Técnico-Administrativo - Nível D

Professor Efetivo (Dedicação Exclusiva)

Técnico-Administrativo - Nível E

Professor Substituto

Professor Visitante (Dedicação Exclusiva)

Professor Titular-Livre (Dedicação Exclusiva)

Data da POSSE:

[dd/mm/aaaa]

Previsão de APOSENTADORIA nos próximos 5 (cinco) anos*:

[Escrever apenas "Não se aplica", "SIM" ou "NÃO"]

CARGA HORÁRIA SEMANAL*

20 horas

24 horas

30 horas

40 horas

Outra (informe):

LOCAL DE TRABALHO*

Ituiutaba

Monte Carmelo

Patos de Minas

Uberlândia

SIM¹

NÃO

TIPO DE ADMINISTRAÇÃO**

Federal

Estadual

Municipal

Distrito Federal

Órgão**:

Cargo, Emprego ou Função**:

Jornada Semanal**:

[Horas]

Cidade/Estado**:

Telefone**:

Observações:

SIM²

NÃO

Empresa**:

CNPJ**:

Cargo**:

Jornada Semanal**:

[Horas]

Cidade/Estado**:

Telefone**:

Observações:

SIM³

NÃO

Atividade**:

Jornada Semanal**:

[Horas]

Cidade/Estado**:

Telefone**:

Observações:

SIM⁴

NÃO

TIPO DE PROVENTO**

Pensão

Aposentadoria

Militar

Reserva remunerada

Outro (informe):

Órgão**:

Cargo**:

Observações:

SIM⁵

NÃO

Empresa 1-Razão Social**:

CNPJ**:

Cidade/Estado**:

Sócio desde**:

[dd/mm/aaaa]

Jornada Semanal**:

[horas]

Telefone**:

Possui poderes de gerência, direção e/ou administração

SIM

NÃO

Acionista, cotista ou comanditário

SIM

NÃO

Observações sobre a Empresa 1:

Empresa 2-Razão Social**:

CNPJ**:

Cidade/Estado**:

Sócio desde**:

[dd/mm/aaaa]

Jornada Semanal**:

[horas]

Telefone**:

Possui poderes de gerência, direção e/ou administração

SIM

NÃO

Acionista, cotista ou comanditário

SIM

NÃO

Observações sobre a Empresa 2:

Empresa 3-Razão Social**:

CNPJ**:

Cidade/Estado**:

Sócio desde**:

[dd/mm/aaaa]

Jornada Semanal**:

[horas]

Telefone**:

Possui poderes de gerência, direção e/ou administração

SIM

NÃO

Acionista, cotista ou comanditário

SIM

NÃO

Observações sobre a Empresa 3:

SIM⁶

NÃO

Atividade**:

Jornada Semanal**:

[Horas]

Cidade/Estado**:

Telefone**:

Observações:

SIM⁷

NÃO

Possui poderes de gerência, direção e/ou administração**

SIM

NÃO

Atividade gera rendimentos tributáveis**

SIM

NÃO

Propriedade Rural**:

Inscrição estadual**:

Cidade/Estado**:

Telefone**:

Jornada Semanal**:

[horas]

Observações:

SIM⁸

NÃO

Tipo**:

Início**:

[dd/mm/aaaa]

Órgão**:

Fim**:

[dd/mm/aaaa]

Observações:

SIM⁹

NÃO

Órgão**:

Desde**:

[dd/mm/aaaa]

Observações:

SIM

NÃO

Tipo*:

Seguro Desemprego

Mestrado - Bolsista

Mestrado - Sem bolsa

Residência

Doutorado - Bolsista

Doutorado - Sem bolsa

Voluntariado

Licença Maternidade

Outros. Especifique:

Outras informações**:

DECLARO que preenchi este formulário com total discernimento e clareza, sem pressão ou coação alguma, ciente de que prestar declaração falsa poderá sujeitar-me às penas da Lei no âmbito administrativo, civil e criminal (consoante disposto nos arts. 118, 132, inciso XII, da Lei 8.112/90 e artigo 299 do Código Penal Brasileiro) caso se comprove a inveracidade do declarado neste documento.

DECLARO por fim, que tomo ciência, neste ato, de toda a legislação e orientações constantes deste documento, bem como as disponíveis em "http://www.progep.ufu.br/unidades-organizacionais/comissao/comissao-permanente-de-acumulacao-de-cargos-empregos-e-salarios"

3.1 - Estou ciente que, ao marcar o campo "SIM", devo ANEXAR DECLARAÇÃO atualizada (redigida em papel timbrado) do Órgão/Instituição informando - de forma a comprovar - clara, objetiva e inequivocamente, a jornada semanal e diária de trabalho dedicada à atividade declarada (exemplo: jornada semanal de 44 horas, sendo segunda-feira: de 07:30 às 11:30 e de 13:30 às 17:30 horas, terça-feira: de 07:30 às 11:30 e de 13:30 às 17:30 horas, etc.). A DECLARAÇÃO deve estar datada e subscrita, com identificação legível (nome e cargo), pela chefia, e /ou responsável pelo Departamento Pessoal (Recursos Humanos) do Órgão/Instituição, o qual solidariamente se responsabiliza pela veracidade das informações prestadas/declaradas.

3.2 - Estou ciente que, ao marcar o campo "SIM", devo ANEXAR DECLARAÇÃO atualizada (redigida em papel timbrado) da Empresa/Instituição informando - de forma a comprovar - clara, objetiva e inequivocamente, a jornada semanal e diária de trabalho dedicada à atividade declarada (exemplo: jornada semanal de 44 horas, sendo segunda-feira: de 07:30 às 11:30 e de 13:30 às 17:30 horas, terça-feira: de 07:30 às 11:30 e de 13:30 às 17:30 horas, etc.). A DECLARAÇÃO deve estar datada e subscrita, com identificação legível (nome e cargo) pela chefia, e /ou responsável pelo Departamento Pessoal (Recursos Humanos) do Empresa/Instituição, o qual solidariamente se responsabiliza pela veracidade das informações prestadas/declaradas.

3.3 - Estou ciente que, ao marcar o campo "SIM", devo ANEXAR DECLARAÇÃO DE PRÓPRIO PUNHO (redigida preferencialmente em papel timbrado do Escritório e/ou Consultório e/ou Empresa) que comprove - clara, objetiva e inequivocamente, a atividade que exerço, o endereço do local de trabalho, a jornada semanal e diária dedicada à atividade.

3.4 -Estou ciente que ao marcar "SIM", devo ANEXAR cópia do ATO que concedeu o benefício.

3.5 - Estou ciente que ao marcar o campo "SIM", devo ANEXAR DECLARAÇÃO atualizada (redigida preferencialmente em papel timbrado) da Empresa informando - de forma a comprovar - clara, objetiva e inequivocamente, a jornada semanal e diária de trabalho dedicada à atividade declarada (exemplo: jornada semanal de 44 horas, sendo segunda-feira: de 07:30 às 11:30 e de 13:30 às 17:30 horas, terça-feira: de 07:30 às 11:30 e de 13:30 às 17:30 horas, etc.). A DECLARAÇÃO deve estar datada e subscrita, com identificação legível (nome e cargo), pelo responsável da Empresa/Instituição. Estou ciente que atuação como gerente, diretor ou administrador, em regra, é vedada ao servidor público federal, nos termos do art. 117, X da Lei nº 8.112/1990.

3.6 - Estou ciente que a prática de comércio é, em regra, vedada ao servidor público federal, nos termos do Art. 117, X da Lei nº 8.112/1990.

3.7 - Estou ciente que, ao marcar o campo "SIM", devo ANEXAR "DECLARAÇÃO(ÕES) DE RENDIMENTOS ATUALIZADA(S)" entregue(s) na Receita Federal do Brasil – parte referente à Propriedade Rural Declarada e "CERTIDÃO NEGATIVA DE DÉBITOS" também referente à Propriedade Rural e obtida junto a Receita Federal. (Documentos que conforme orientação obtida da Controladoria Regional da União no Estado de Minas Gerais – em 10/12/2014 as 09:00, podem demonstrar que não existe atividade empresarial rural na propriedade declarada). Atuando o servidor como gerente ou administrador de sociedade dedicada à atividade rural, ou exercendo o servidor diretamente a atividade, de forma profissional e organizada, visando a produção ou circulação de bens ou serviços, incide na proibição do art. 117, inciso X da Lei nº 8.112/1990. (Manual de Processo Administrativo da CGU, página 211 - disponível em http://www.cgu.gov.br/Publicacoes/atividade-disciplinar/arquivos/manual-pad-maio-2017.pdf)

3.8 - Estou ciente que, ao marcar "SIM", devo ANEXAR cópia do ATO que concedeu a licença ou suspensão contratual.

3.9 - Estou ciente que, ao marcar "SIM", devo ANEXAR cópia do ATO que concedeu a disponibilidade.

3.10 - Estou ciente que ao marcar "SIM", devo ANEXAR documento que comprove tal situação, com data de início e término, bem como horários.
Na hipótese de o candidato estar cursando mestrado, doutorado ou graduação COM ou SEM bolsa favor especificar o nome da faculdade ou instituto, a especialidade – área e previsão de término. Se ainda estiver frequentando aulas presenciais, especificar dia e horário. Caso já tenha acabado, informar que está apenas na elaboração do TCC/dissertação/tese. Caso receba bolsa, especificar a entidade cedente (CAPES, CNPq, etc).