Formulário de Comunicação de Acidente de Trabalho
Configura acidente em serviço o dano físico ou mental sofrido pelo servidor, que se relacione, mediata ou imediatamente, com as atribuições do cargo exercido.
Quando ocorrer um acidente de trabalho durante as atividades laborais ( acidente de trabalho típico ) que produziu dano à saúde do servidor a notificação é feita pela apresentação de formulário específico disponível no site da PROREH devidamente preenchido pelo servidor (ou uma pessoa que o representa) e complementado com informações pelo médico que prestou o primeiro atendimento ao servidor. De posse do formulário e num prazo máximo de 10 (dez) dias deverá o servidor ser avaliado pela Junta Médica Oficial – JUMOF. Estando o servidor impossibilitado para comparecer à inspeção pela JUMOF o fato deverá ser comunicado com a apresentação do formulário preenchido à JUMOF por uma pessoa que o represente.
Equipara-se ao acidente em serviço o dano:
I - decorrente de agressão sofrida e não provocada pelo servidor no exercício do cargo
II - sofrido no percurso da residência para o trabalho e vice-versa (acidente de trajeto)
Público-alvo:
Técnico Administrativo, Professor
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Formulário de Comunicação de Acidente de Trabalho
Identificação
Nome: |
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Sexo: |
Data de Nascimento: |
RG: |
CPF: |
Dados Funcionais
Orgão: |
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Lotação do Exercício: |
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Matrícula SIAPE: |
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Cargo: |
Função: |
Chefia Imediata: |
Telefone/ramal Chefia: |
Endereço
Logradouro: |
Número: |
Complemento: |
Bairro: |
Cidade: |
UF: |
CEP: |
E-mail: |
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Telefone Particular: |
Telefone Trabalho: |
Dados do atendimento médico
(Solicitar auxílio do Médico que oferecer o primeiro atendimento)
Unidade de Atendimento: |
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Parte(s) do corpo atingida(s): |
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Data do Atendimendo: |
Hora do Atendimendo: |
Houve internação? |
Duração provável do tratamento: |
Deverá afartar-se do trabalho durante o tratamento? |
CID 10: |
Descrição e Natureza da lesão: |
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Diagnóstico provável: |
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Nome do Médico: |
CRM: |
Dados do Acidente/Doença Ocupacional
Local do Acidente: |
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Especificação do Local do Acidente: |
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CGC/CNPJ: |
Orgão: |
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Município: |
UF: |
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Data do Acidente: |
Hora do Acidente: |
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Após quantas horas de trabalho: |
Houve Afastamento? |
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Último dia trabalhado: |
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Houve Regristo Policial? |
Houve morte do acidentado? |
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Agente Causador do Acidente: |
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Agente Causador do Doença: |
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Situação Geradora do Acidente/Doença: |
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Há envolvimento com material biológico de terceiros? (Ex: sangue, pus, outras secreções. Informe dados do Paciente fonte, se possível) |
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Nome: |
Prontuário nº: |
Testemunhas
(Preencher ao menos um campo completamente)
Nome(1): |
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Endereço: |
Telefone: |
Nome(2): |
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Endereço: |
Telefone: |
Emitente
(Poderá ser preenchido por qualquer pessoa na impossibilidade do próprio acidentado preencher)
Nome do Emitente: |
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Contatos: |
Data do Registro: |
Notas:
1 - Após preenchimento, entrar em contato com a JUMOF – Junta Médica Oficial, ramais: 2812, 2391 ou 2844, e agendar a perícia. Levar este formulário e apresenta-lo a secretaria da Junta.
2 - Anexar cópia(s) de atestado(s) médico(s), registro policial/bombeiros e outros pertinentes.
Referência: Processo nº 0000999.00002313/2018-53 | SEI nº 0006137 |