Serviço

Formulário de Comunicação de Acidente de Trabalho

Denis Cezar Fonseca
27/09/2024 - 11:13 - atualizado em 27/09/2024 - 11:13
Público-alvo: 
Professor
Técnico Administrativo
Definição: 

Folha contendo dados fixos impressos e espaços a serem acrescentados com os dados variáveis, usada para registrar informações sintéticas e pontuais.

Tipo de processo sugerido: Pessoal: Acidentes de trabalho

Exemplo de Documento: 

 

Formulário de Comunicação de Acidente de Trabalho

Identificação

Nome:

 

Sexo:

 

Data de Nascimento:

 

RG:

 

CPF:

 

Dados Funcionais

Orgão:

 

Lotação do Exercício:

 

Matrícula SIAPE:

 

Cargo:

 

Função:

 

Chefia Imediata:

 

Telefone/ramal Chefia:

 

Endereço RESIDENCIAL

Logradouro:

 

Número:

 

Complemento:

 

Bairro:

 

Cidade:

 

UF:

 

CEP:

 

E-mail:

 

Telefone Particular:

 

Telefone Trabalho:

 

Dados do atendimento médico

(Solicitar auxílio do Médico que oferecer o primeiro atendimento)

Unidade de Atendimento:

[Ex: santa casa, pronto socorro, hospital e outros]

Parte(s) do corpo atingida(s):

[Descrição da região anatômica atingida. Ex: cabeça, ombro, punho, braço e outros]

Data do Atendimendo:

 

Hora do Atendimendo:

 

Houve internação?

()SIM ()NÃO

Duração provável do tratamento:

XX dias

Deverá afartar-se do trabalho durante o tratamento?

()SIM ()NÃO

CID 10:

[informa o(s) códigos e nomes da(s) doença(s) ou agravos a CID 10]

Descrição e Natureza da lesão:

[Descrever o aspecto e condições da lesão]

Diagnóstico provável:

 

Nome do Médico:

 

CRM:

 

Dados do Acidente/Doença Ocupacional

Local do Acidente:

[Ex: Estabelecimento da empregadora, onde a empregadora presta serviço, vía pública, área rural, e outros]

Especificação do Local do Acidente:

[Ex: pátio, rampa de acesso, posto de trabalho ou nome da rua]

CGC/CNPJ:

 

Orgão:

 

Município:

 

UF:

 

Data do Acidente:

[dd/mm/aaaa]

Hora do Acidente:

[hh:min]

Após quantas horas de trabalho:

[hh:min]

Houve Afastamento?

()SIM ()NÃO

Último dia trabalhado:

[dd/mm/aaaa]

Houve Regristo Policial?

()SIM ()NÃO

Houve morte do acidentado?

()SIM ()NÃO

Agente Causador do Acidente:

[Descrição do espaço físico ou objeto que provocou o acidente. Ex: escada, rua, piso, passarela, corredor, agulha, substância química, animais, e outros]

Agente Causador do Doença:

[Ex: esforço excessivo, esposição a ruídos, exposição a temperaturas elevadas, e outros]

Situação Geradora do Acidente/Doença:

[Descrição da situação em que houve o acidente/doença]

Há envolvimento com material biológico de terceiros? (Ex: sangue, pus, outras secreções. Informe dados do Paciente fonte, se possível)

()SIM ()NÃO

Nome:

 

Prontuário nº:

 

Testemunhas

(Preencher ao menos um campo completamente)

Nome(1):

 

()Visual ()Circunstancial

Endereço:

 

Telefone:

 

Nome(2):

 

()Visual ()Circunstancial

Endereço:

 

Telefone:

 

Emitente

(Poderá ser preenchido por qualquer pessoa na impossibilidade do próprio acidentado preencher)

Nome do Emitente:

 

Contatos:

 

Data do Registro:

 

 

Notas:

 

1 - Após preenchimento, realizar os seguintes passos: 

a) Verificar se o campo "E-MAIL" está preenchido corretamente, pois é por este meio que será realizada a comunicação do agendamento da Perícia Médica;

b) Assinar eletronicamente este formulário;


2 - Anexar cópia do Laudo/Atestado Médico do primeiro atendimento, bem como, caso houver, de documentos complementares tais quais registros de atendimento policial/bombeiros e outros que julgar pertinente;

 

3 - Tramitar o processo para o SEPSA - SETOR DE PERÍCIA MÉDICA;

 

4 - Caso houve dúvida quanto ao preenchimento e/ou fluxo do registro da Comunicação de Acidente de Trabalho, favor entrar em contato com o SEPSA nos seguintes contatos: 3225-8075 ou 3225-8204. 

Responsável: 
Comissão para implantação do SEI! UFU
sei@ufu.br  
Tópicos: 
SEI formulário